復興 GE222  

 

飛航安全調查委員會 GE222 飛航事故資料報告  

 

民國103年7月23日,復興航空公司GE222航班,機型ATR-72,國籍標誌及登記號碼B-22810,由高雄小港機場飛往澎湖馬公機場,機上載有正、副駕駛員各1人、客艙組員2人、乘客54人,共計58人。該機約於19:06時墜毀於馬公機場20跑道頭東北方之湖西鄉西溪村,機上乘員48人死亡、10人受傷,另有地面居民5人受傷。(飛航經過摘要詳附表1)

 

本會依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業,邀集交通部民用航空局、國防部(空軍及三軍總醫院)、法務部法醫研究所、復興航空公司等國內機關(構),及法國失事調查局(BEA)、ATR航空器製造公司(ATR)、加拿大運輸安全委員會(TSB)、發動機製造公司(Pratt & Whitney Canada)、美國運輸安全委員會(NTSB)、航電設備製造公司(Honeywell)等團隊組成調查專案小組,成員共計56人,分為飛航操作、現場量測、航機系統、航機殘骸、飛航服務/氣象、機場/助導航設施、生還因素、組織因素、飛航紀錄器等九個專業分組。

 

歷經4餘月之現場蒐證、資料收集、測試研究、人員訪談、抄件與報告撰寫…等作業(詳附表2),本會完成本案事實資料報告,於民國103年12月9日經調查團隊於事實資料確認會議中確認,並於12月23日經本會第29次委員會議審議通過,於12月26日對外發布。

 

為便於與國際團隊進行溝通與資料確認,本案事實資料報告係以英文撰寫,並依專業分組區分為下列10個檔案:

 

00 概述

01 飛航操作

02 現場量測

03 航機系統

04 航機殘骸

05 飛航服務/天氣

06 機場/助導航設施

07 生還因素

08 組織因素

09 飛航紀錄器

後續本會將進行事故原因分析、改善建議研擬及調查報告撰寫等工作,預計於民國104年6月完成調查報告草案,並於民國104年10月發布最終中、英文調查報告。

附表1-復興航空公司GE222飛航事故飛航經過摘要

該機起飛前,已知目的地之天氣狀況低於落地標準,飛航組員選擇起飛至目的地待命區等待

該機於1745:02時起飛,向西離場後,轉向西北爬升至高度7,000呎,巡航定向馬公機場

約1811:17時起,該機於待命航線保持待命約34分鐘。其間飛航組員曾兩次申請使用02跑道ILS1進場,但因需協調更換跑道而尚未獲得許可

約1855:10時,該機獲許可使用VOR2 20跑道進場

1859:03時,該機航跡之設定為201

1859:21時,下降最低高度設定為400呎

1901:00時,ADU3上顯示已攔截上進場航道

1901:30時,ADU上顯示已位於進場航道

1903:39時,該機獲落地許可;地面風向/風速為:250°/19浬

1905:09時,該機下降到達高度500呎。於高度479呎時,ADU上顯示接近設定高度400呎

1905:12時,正駕駛員呼叫:「300」,之後ADU上之高度設定顯示300呎

1905:24時,航機通過355呎,ADU上顯示接近設定高度300呎,正駕駛員呼叫:「… 200」,之後ADU上之高度設定轉為200呎

1905:44時,高度219呎,自動駕駛解除,下降率顯示 -100呎/分

1905:54時,航機到達誤失進場點(MAP4),高度176呎

1905:58時,正駕駛員詢問:「看到跑道了嗎」

1905:59時,該機高度回到192呎,橫向阻尼器(Yaw Damper)解除,飛機航向由207°轉至188°,開始有10至20度向左之坡度,航機姿態並自0.5°向下增加至最大約-9°之俯角

1906:03時,此時航機高度為162呎,航向197°,左坡度約19°

1906:07時,副駕駛員回覆:「沒有」,1秒後正駕駛員亦道:「沒有」,2秒後副駕駛員再次回覆:「教官沒有」

1906:11時,高度72呎,兩位飛航組員同時呼叫:「go around(重飛)」,並有加油門動作

1906:13時,駕駛艙出現不明音響

1906:16時,副駕駛員向塔台呼叫:「go around go around」

1906:18.9時,飛航紀錄器紀錄停止

1. ILS: Instrument Landing System,儀器降落系統。

2. VOR: VHF Omni-directional Range,極高頻全向導航臺。

3. ADU: Advisory Display Unit,諮詢顯示單元。

4. MAP: Missed Approach Point,誤失進場點。

 

附表2-復興航空公司GE222飛航事故調查事實資料統計表

項次

內容

數量(估)

1

訪談紀錄(面談、書面)

75

2

通信抄件

24

3

飛航組員相關資料(個人資料、班表、訓練紀錄)

23

4

查核紀錄(例行、主基地、深度、安全管理系統、機場)

8

5

航空器維護紀錄

12

6

飛航操作觀察飛行

24架次

7

模擬機驗證飛行

3架次 8小時

8

模擬機訓練觀察

3架次12小時

9

飛航、飛測資料

12

10

飛航組員通告

36

11

相關手冊、文件、協議書(航務、機務、航管、安全管理、檢查員)

32

12

相關檢查與化驗(殘骸結構、滑油濾、燃油、滑油)

19

13

飛航紀錄器解讀 、資料處理、分析、動畫製作

104航次

14

無人載具事故現場蒐證

4架次

15

殘骸資料庫

1

16

事故機駕駛艙儀表重建

1

17

殘骸儲存(20呎貨櫃)

5貨櫃

18

天氣資料

35

19

航管雷達資料

2

20

管制員人員資料、班表、工作日誌及值班經過報告

20

21

助導航設施量測、評估、檢查、監視紀錄

4

22

監視錄影畫面(組員宿舍、機場、救護車行車紀錄)

3

23

相驗、解剖、醫療、毒物檢驗紀錄

78

24

艙單、客艙殘骸、消防搶救紀錄

3

 

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw/

資料來源:ASC Aviation Safety Counoil 飛航安全調查委員會http://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=649

 


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